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Michael Stolberg: Die Geschichte der Palliativmedizin. Medizinische Sterbebegleitung von 1500 bis heute.

 

Mabuse-Verlag. Frankfurt am Main 2011, 303 Seiten, broschiert, 29,90 Euro, ISBN 978-3-940529-79-4

Rezension von: Dr. Hubert Kolling

Sterbebegleitung und Palliativmedizin genießen gegenwärtig in Medizin, Öffentlichkeit und Politik große Aufmerksamkeit. Kaum ein anderes Feld der modernen Gesundheitsversorgung weist eine vergleichbare Dynamik auf und findet ähnliche gesellschaftliche Resonanz. Tausende von Hospizen, Palliativstationen und anderen Einrichtungen zur Versorgung Todkranker und Sterbender sind in den letzten Jahrzehnten entstanden, und ihre Zahl wächst weiter. Immer mehr Menschen können so heute ihr Leben in Würde und ohne unerträgliche körperliche Qualen unter der fachkundigen Betreuung palliativmedizinisch geschulter Pflegekräfte und Ärzte beschließen.

In den 1960er Jahren war das Thema Sterben und Tod mit der Veröffentlichung des Buches „Interviews mit Sterbenden“ der schweizerisch-US-amerikanischen Psychiaterin Elisabeth Kübler-Ross (1926-2004) – mit dem sie sich entschieden gegen die Verleugnung und Verdrängung des Todes in der modernen und insbesondere der US-amerikanischen Gesellschaft wandte – vermehrt in die breite Öffentlichkeit gelangt. Etwa zur selben Zeit machte in England die Krankenschwester, Sozialarbeiterin und Ärztin Cicely Saunders (1918-2005) entscheidende Schritte hin zur Gründung eines modernen Sterbehospizes (St. Christophers in London), das den besonderen medizinischen, emotionalen und pflegerischen Bedürfnissen Todgeweihter und Sterbender in umfassender Weise gerecht werden sollte. In Deutschland setzte die Entwicklung erst mit einer gewissen Verzögerung ein. 1983 wurde mit Unterstützung der „Deutschen Krebshilfe“ das erste deutsche Sterbehospiz eröffnet, das „Haus Hörn“ in Aachen. 1988 gründete sich die „Deutsche Hospizhilfe e.V.“, 1992 – noch unter dem Namen „Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz e.V.“ – der „Deutsche Hospiz- und PalliativVerband e.V. (DHPV)“.

Entgegen der vermeintlichen Annahme bemühten sich Ärzte und Pflegekräfte auch in früheren Jahrhunderten darum, den Sterbenden einen qualvollen Tod zu ersparen – freilich ist darüber noch sehr wenig bekannt. Erstmals hat nun der Würzburger Medizinhistoriker Prof. Dr. Dr. Michael Stolberg „Die Geschichte der Palliativmedizin“ in einer Gesamtdarstellung von der Renaissance bis zur Gegenwart veröffentlicht.

Der Autor (Jg. 1957) arbeitete zunächst als Arzt in der Inneren und der Intensivmedizin. Nach einer Zweitpromotion in Geschichte und Philosophie widmete er sich ganz der Medizingeschichte und veröffentlichte zahlreiche Studien zu verschiedenen Aspekten der Sozial- und Kulturgeschichte der Medizin. Seit 2004 Professor für Geschichte der Medizin an der Universität Würzburg gehören zu seinen Forschungsschwerpunkten die Frühmoderne ärztliche Medizin, die Patienten- und Körpergeschichte sowie die Geschichte der medizinischen Ethik. Michael Stolberg ist Mitglied in zahlreichen medizinhistorischen Fachgesellschaften auf nationaler und internationaler Ebene, Herausgeber der Reihe „Medizinhistorische Studien“, Mitherausgeber des „Medizinhistorischen Journals“, geschäftsführender Herausgeber der „Würzburger medizinhistorischen Mitteilungen“ und Mitglied im Editorial bord von „Social History of Medicine“.

Das Buch „Die Geschichte der Palliativmedizin“, dessen Druck von der Deutschen Forschungsgemeinschaft finanziell unterstützt wurde, gliedert sich in drei grob chronologisch angeordnete Teile und einen Schlussabschnitt. Nach der Einleitung (S. 7-20) zeigt es folgenden Aufbau, wobei die einzelnen Kapitel jeweils mehrere Unterpunkte aufweisen:

Teil I: Die Frühe Neuzeit (1500-1800) (S. 21)

-          Unheilbare und Sterbende im ärztlichen Schrifttum (S. 21)

-          Ethische Herausforderungen (S. 67)

-          Sterbeerfahrung und Sterbebegleitung im Alltag (S. 91)

Teil II: Das Industriezeitalter (1800-1945) (S. 117)

-          Aufstieg und Niedergang der Euthanasia medica (S. 119)

-          Palliative Behandlungspraxis (S. 132)

-          Ethische Kontroversen (S. 153)

-          Die Patientensicht (S. 186)

-          Sterben in der Institution (S. 192)

Teil III: Die Zeit nach 1945 (S. 233)

-          Die Anfänge der Hospizbewegung (S. 237)

-          Die ersten Palliativstationen (S. 241)

-          Ambulante Palliativmedizin (S. 245)

-          Die Patientenperspektive (S. 247)

Schluss: Kontinuität und Wandel (S. 251)

-          Medikalisierung (S. 258)

-          Tabuisierung (S. 261)

-          Stigmatisierung (S. 266).

Ergänzt wird die Darstellung durch eine Auswahlbibliographie (S. 279-294) und ein Index (S. 295-303).

Wie Michael Stolberg einleitend schreibt, möchte er mit der vorliegenden Untersuchung die Geschichte von Palliativmedizin und medizinischer Sterbebegleitung in einer langfristigen Perspektive vom ausgehenden Mittelalter bis heute verfolgen und hierbei drei zentrale Themenbereiche und Fragestellungen miteinander verknüpfen. Hierbei möchte er:

1.)    die theoretische Diskussion und die alltägliche ärztliche und pflegerische Praxis der Sterbebegleitung untersuchen sowie Veränderungen und Kontinuitäten in der ärztlichen Auseinandersetzung mit diesen Themen nachgehen,

2.)    die Geschichte der institutionellen Versorgung terminal Kranker und sterbender Nachzeichnen und so zugleich den historischen Wurzeln der modernen Sterbehospize und Palliativstationen nachgehen, und

3.)    den Wandel im Umgang mit den ethischen Dilemmata verfolgen, die der Umgang mit todgeweihten und sterbenden Kranken aufwirft, von der Frage einer gezielten Lebensverkürzung bis hin zur Mitteilung schlechter, infauster Prognosen.

Den geographischen Rahmen seiner Untersuchung hat der Autor bewusst weit gesteckt, wobei er sich auf West- und Mitteleuropa, insbesondere auf Deutschland, Frankreich, die Niederlande und England konzentriert, ergänzend aber auch Entwicklungen und Institutionen im übrigen Europa und in Nordamerika mit einbezieht.

Wichtige Teile des Buches basieren auf einem von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) geförderten und von Michael Stolberg mit umfangreichen eigenen Forschungen aktiv geleiteten Projekt zur „Geschichte der Palliativmedizin“ am Institut für Geschichte der Medizin der Universität Würzburg. Maßgebliche Vorarbeiten vor allem im Hinblick auf die Frühe Neuzeit konnte der Autor bereits zuvor in einem vorangehenden, von der Fritz Thyssen-Stiftung geförderten Forschungsprojekt zur „Alltagsgeschichte der medizinischen Ethik“ leisten.

Anhand zahlreicher gedruckter und handschriftlicher Quellen, die aus Dutzenden von deutschen und ausländischen Bibliotheken und Archiven stammen, beschreibt Michael Stolberg die lange Tradition der Sorge um das körperliche und seelische Wohl der Sterbenden ebenso wie die alltägliche Praxis am Sterbebett. In seine Darstellung bezieht er auch die Ausführungen von Sterbenden und ihren Angehörigen mit ein und beleuchtet den Umgang mit ethischen Fragen, die bis heute nichts von ihrer Dringlichkeit verloren haben.

Der erste Teil ist der Zeit vom ausgehenden Mittelalter bis zur Wende zum 19. Jahrhundert gewidmet. Ausgehend von den ältesten bislang bekannten Texten, die im 14. und 15. Jahrhundert den Begriff „palliativ“ verwandten und definierten, skizziert der Autor die wachsende ärztliche Aufmerksamkeit auf die „Cura palliativa“ und verfolgt, wie das medizinische Schrifttum seit der Mitte des 17. Jahrhunderts unter Stichworten wie „Euthanasia medicinalis“ verstärkt auch speziell die Behandlung Sterbender zu thematisieren begann. Deutlich arbeitet er hierbei heraus, wie Ärzte mit Kranken und Sterbenden umgingen und wie sie sich zu den schwierigen ethischen Fragen stellten, die deren Behandlung zuweilen aufwarf. Ferner beschreibt Michael Stolberg die wirkmächtige Überlieferung „volkstümlicher“ Praktiken wie des plötzlichen Kissenentzugs, mit deren Hilfe man zahlreichen Berichten zufolge in der Bevölkerung seit Jahrhunderten Leben und Leiden Sterbender zu verkürzen suchte. Anhand exemplarischer Quellentexte versucht er abschließend, auch die subjektive Erfahrung der Betroffenen und ihrer Angehörigen zu rekonstruieren und die Bedeutung des ärztlichen und pflegerischen Beistands im Vergleich zum geistlichen abzuschätzen.

Der zweite Teil nimmt die Zeit vom ausgehenden 18. Jahrhundert bis zum Ende des Zweiten Weltkriegs in den Blick. Der Autor schildert, wie die medizinische Betreuung von schwerkranken und speziell von Sterbenden zunächst sehr breite Aufmerksamkeit fand und von zahlreichen Schriftstellern abgehandelt wurde, um dann im ausgehenden 19. Jahrhundert wieder in den Hintergrund zu treten. Sodann richtet er seinen Blick auf das wachsende Augenmerk für die pflegerischen Aspekte und stellt die wichtigsten Medikamente und chirurgischen Verfahren vor, die in der palliativen Krankheitsbehandlung eingesetzt wurden. Zugleich geht Michael Stolberg den zunehmend kontrovers geführten ethischen Debatten nach, insbesondere über Fragen der Lebensverkürzung, und stellt die ersten Ärzte vor, die um 1800 einer aktiven Sterbehilfe das Wort redeten. Ausführlich beschreibt er anschließend, teilweise auch im Rückblick auf die vorangehenden Jahrhunderte, die tiefgreifenden Veränderungen in der institutionellen Versorgung terminal Kranker und Sterbender und die Entstehung eigenständiger Häuser für diese Personengruppe, von denen manche schließlich zu unmittelbaren Vorbildern der modernen Sterbehospize wurden. Hierbei zeigt der Autor auch, wie eng deren Entwicklung mit der wachsenden Konzentration auf die kurative Behandlung heilbarer Kranker verknüpft war, die in den Hospitälern und Krankenhäusern keinen Platz mehr fanden. Schließlich zeichnet er nach, unter welchen Umständen die Kranken zu Hause, im Krankenhaus und in den neuen Häusern für unheilbare und todgeweihte Patienten ihre letzten Tage verlebten, wie den Betroffenen und ihre Angehörigen das Sterben erlebten und wie sie damit umgingen.

Der dritte Teil gibt einen Überblick über die wichtigsten Entwicklungen und Veränderungen der jüngeren Vergangenheit, seit 1945. Da für diesen Zeitraum die wesentlichen Geschehnisse und ihre führenden Protagonisten schon vielfach dargestellt wurden, arbeitet Michael Stolberg hier lediglich die maßgeblichen Entwicklungen und ihre Triebkräfte heraus. Allerdings greift er auch hier teilweise auf bislang unbekannte und / oder unveröffentlichte Dokumente zurück, wie Balfour Munts Bericht über das Pilotprojekt einer Palliativstation am „Royal Victoria Hospital“ in Montreal oder die Notizen von Sylvia Lack, der ärztlichen Leiterin des ersten US-amerikanischen Hospizes in New Haven, über ihre Reise zu diversen britischen Einrichtungen für Schwerkranke und Sterbende in den 1970er Jahren.

Im Schlussteil fasst der Autor die wichtigsten Ergebnisse seiner Untersuchung zusammen und skizziert unter den Begriffen „Medikalisierung“, „Tabuisierung“ und „Stigmatisierung“ drei epochenübergreifend zentrale Dimensionen des Umgangs mit Todkranken und Sterbenden.

Mit seiner Untersuchung zeigt Michael Stolberg anschaulich, dass Palliativmedizin und ärztliche Sterbebegleitung definitiv keine Erfindung des 19. oder 20. Jahrhunderts sind, sondern auf eine jahrhundertealte Tradition zurückblicken können. So war die ärztliche Pflicht, Schwerkranken und Sterbenden bis zum Tod beizustehen, auch wenn keine Heilung mehr möglich schien, spätestens seit dem ausgehenden Mittelalter „weithin bekannt“. Demnach wurden die verfügbaren ärztlichen und pflegerischen Mittel im medizinischen Schrifttum seit dem ausgehenden 16. Jahrhundert unter Begriffen wie „Cura palliativa“ und, auf Sterbende gemünzt, „Euthanasia medicinalis“ in zahlreichen Schriften abgehandelt und am Krankenbett angewandt. Ebenso wurden auch fundamentale ethische Fragen im Umgang mit Sterbenden bereits im 17. und 18. Jahrhundert diskutiert, etwa ob der Arzt gezielt oder auch nur mittelbar durch seine Arzneien oder durch Behandlungsverzicht zu einer möglichen Verkürzung des Lebens beitragen dürfe. Wenn von manchen heutigen Autoren behauptet werde, in früherer Zeit hätten sich mangels ärztlicher Möglichkeiten solche Fragen kaum gestellt, so sei dies „eine anachronistische Fehleinschätzung“. Aus heutiger Sicht hätten die verfügbaren Mittel zwar wenig Aussicht auf eine Lebensverlängerung gehabt. Doch aus der Sicht der damaligen Ärzte und Patienten hätten die Ärzte durchaus Leben erhalten und verlängern können – und die Frage, inwieweit dieser Versuch einer Lebensverlängerung in verzweifelten Fällen noch sinnvoll war, sei sogar sehr eingehend diskutiert worden. Zusammenfassend hält Michael Stolberg hierzu wörtlich fest: „Viele der damals formulierten Ideale und Ziele haben im Wesentlichen bis heute ihre Gültigkeit bewahrt: die Wertschätzung für eine Leidensminderung bei Sterbenden als hochrangige ärztliche Aufgabe, die Warnung vor übertriebenem ärztlichen Aktionismus, die große Aufmerksamkeit für pflegerische Aspekte, das Streben nach einer individuellen, persönlichen Betreuung der Patienten, verbunden mit der Kritik an Ärzten, ‚die glauben, nur die Krankheit und nicht der Mensch seien ihre Sorge’, die Würdigung der spirituellen Bedürfnisse und der emotionalen Befindlichkeit, die Einbeziehung der Angehörigen. Kurzum, vieles von dem, was heute unter dem Begriff total care als das Ideal einer umfassenden körperlichen, emotionalen und spirituellen Begleitung der Sterbenden und ihrer Angehörigen gilt, ist seit Jahrhunderten in der medizinischen Literatur immer wieder mit Nachdruck gefordert worden“ (S. 251-252).

Die kritische Anmerkung von John F. Scott von 1994, die Palliativmedizin sei zu einem Leichentuch oder Mantel geworden, mit dem unsere Gesellschaft die Schrecken des Todes verhülle, erscheint dem Autor heute, gut fünfzehn Jahre später, als überzogene Polemik. Seines Erachtens hat die Palliativmedizin aus heutiger Sicht „vielmehr entscheidend dazu beigetragen, den Mantel von den Schrecken des Todes wegzuziehen“ (S. 277). Die Gefahr aber, durch die Schaffung eigener Institutionen für Sterbende ungewollt deren gesellschaftliche Ausgrenzung zu fördern, bleibe präsent. Das gelte vor allem im Hinblick auf jene, deren körperlichen Veränderungen und Absonderungen starke emotionale Reaktionen auslösen. Von einer umfassenden Tabuisierung und Stigmatisierung des Todes könne heute nicht mehr ernsthaft die Rede sein, doch der Ekel vor körperlichem Verfall und seinen sinnlichen wahrnehmbaren Folgen und deren Tabuisierung selbst innerhalb der Palliativmedizin bleibe eine der großen Herausforderungen für die Zukunft.

Zu seinem Buch „Die Geschichte der Palliativmedizin“ – eine Überblicksdarstellung, wie man sie lange Zeit vergebens suchte – kann man Michael Stolberg nur gratulieren. Besonders positiv anzumerken bleibt, dass der Autor sein Thema nicht nur aus medizinhistorischer Sicht betrachtet, sondern auch die Bedeutung der Pflege mit einbezogen hat.

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